<典型的柴胡类方剂在消化科比较应用> 학사 논문

 

典型的柴胡类方剂在消化科比较应用

朴镇浒

北京中医药大学03级02班（留）B2003046

 

关键词： 小柴胡汤，四逆散，柴胡疏肝散，逍遥散，消化内科

 

临床上在消化内科患者中由木克土引起的病症较多见。肝胆的病变常常影响到脾胃。肝的疏泄功能正常能够使胆汁正常的排泄。胆汁的正常排泄有助于脾胃的消化功能。在消化科常见的病中由肝气郁结引起的消化系统的证型多见。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”阐述木克土的病理治疗大法。临床上治疗以先治本后治标，或标本同治为原则，治法以疏肝健脾为主。疏肝的要药为柴胡，典型的柴胡类方剂有小柴胡汤，四逆散，柴胡疏肝散，逍遥散等。但这四种方剂相似而有所不同。下面论述这四种方剂的区别和临床上应用。

肝主疏泄，能够促进脾胃运化水谷，又肝之余气，积聚而成胆汁，藏于胆，胆贮藏胆汁并排泄，输布于肠胃（脾胃），促进消化。《灵枢·本输》曰：“肝合胆，胆者，中精之府。”脾胃为中焦，胆汁对中焦的生理有很大的功能。胆汁的贮藏并排泄由于肝的疏泄功能。我认为胆汁为肝胆与脾胃的关系中重要物质。

用柴胡疏肝解郁的小柴胡汤， 四逆散，柴胡疏肝散，逍遥散在临床上常用。这四种方是在疏肝解郁基础的典型的柴胡类方，君药为柴胡，疏肝理气之要药。柴胡入肝胆，三焦，心包络，疏肝解郁，能条达肝气而疏肝解郁。

小柴胡汤是柴胡合黄芩疏肝清热用于肝气郁结，胆胃郁热引起之证。四逆散是柴胡合芍药疏肝柔肝用于肝气郁结，肝脾不和之证。柴胡疏肝散是柴胡合香附、川芎用于肝气郁滞，经脉不利之证。逍遥散是柴胡合当归芍药用于肝气郁结，血虚脾虚之证。

 

1． 小柴胡汤

小柴胡汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤方：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）、生姜各三两（切），大枣十二枚（臂）。右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎服三升，温服一升，日三服。”

本方治疗于少阳诸证。方中柴胡、黄芩合用，可解半表半里之邪；半夏、生姜合用可调理脾胃降逆止呕；人参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪。小柴胡汤为和解少阳之宗方。

临床上用小柴胡汤中大枣性质比较腻使郁热加重，所以大枣少用，或者去。为助于消化加焦三仙，鸡内金，炒莱菔子；脘腹胀满，湿邪明显者可以加苏梗，陈皮，厚朴以行气燥湿；如果有胃炎或胃溃疡用连翘以透胃中热，用黄芪以托毒生肌。

现代本方主要用于慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、胃溃疡等证属于少阳证者。

 

实习当中，患者郭XX，女，47岁。胸胁苦满，不欲饮食10余天。口微苦，食欲减退， 偶有胃脘腹疼痛，无恶心呕吐，小便黄，大便可，舌暗苔微黄，脉弦滑。给予小柴胡汤加减方。

柴胡15g 黄芩10g 清半夏10g 党参6g

生姜3g 生甘草6g 苏梗10g 陈皮10g

厚朴10g 焦三仙各15g 鸡内金10g 炒莱菔子10g

郁金12g 连翘10g

 

小柴胡汤基础上加苏梗、陈皮、厚朴以行气健脾；加焦三仙、鸡内金、炒莱菔子以消化积聚；加郁金以行气解郁；连翘以清热解毒。患者服7付药病情好转为胸胁苦满减少，口不苦，食欲比以前好转，胃脘疼痛次数减少，但舌苔黄腻，调整黄芩用量为15g，加栀子10g,再予7付药以后病情痊愈，舌苔变薄白。给予中成药以调理。

 

2． 四逆散

四逆散见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。”

伤寒论上四逆散为治少阴病热厥或气厥病。消化内科上本方用于治疗肝脾不和，肝郁脾滞证，能透邪解郁，疏肝理脾。四逆散证为胁肋胀闷，脘腹疼痛，或泄利下重，脉弦等。

柴胡透邪解郁，升阳舒肝利气；芍药柔肝益阴养血使郁热得透而不伤阴，且善治腹痛；枳实泻肝气之壅滞，调畅中焦运化之气机；甘草益气健脾。

但临床上证见比较复杂。气郁甚见胸胁胀痛加香附、郁金、虎杖、元胡以增强解郁止痛；气郁蕴热见心胸烦热加栀子、豆豉以宣泄郁热；脾虚湿滞加苏梗、清半夏、厚朴、陈皮以行气燥湿；加焦三仙、炒莱菔子以消食积聚。肝胃郁热见泄利下重加蒲公英、薏苡仁、大腹皮以清热利湿。

现代常用于治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症等证病属肝脾或胆胃不和者。

 

3． 柴胡疏肝散

柴胡疏肝散出于《景岳全书·五十六卷散陈》“柴胡疏肝散；治胁肋疼痛，寒热往来。陈皮（炒醋）、柴胡各二钱，川芎、枳壳、芍药各一钱半，甘草（炙）五分，香附一钱半，水一钟半，煎八分。食前服。”

本方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效。四逆散重于调理肝脾气机；柴胡疏肝散主在行气疏肝并能和血止痛，为治疗肝气郁滞诸证的代表方。常见表现为胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁，或易怒，脘腹胀满，纳呆食少，脉弦。

柴胡条达肝气而疏解郁；香附疏肝理气，止痛；川芎疏肝开郁，行气活血，止胁痛；陈皮理气行滞和胃，醋炒以入肝行气；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛。

临床上可用于四逆散证相似，但气郁之象比较重，用药上四逆散的基础上加柴胡疏肝散之行气药。气郁血滞见胁肋痛甚，舌有瘀斑或紫暗，加当归、郁金、乌药以行气活血止痛；肝郁化火，口苦，舌红，加栀子、黄芩、川楝子以清肝泻火。

现代常用于治疗慢性肝炎、慢性胃炎、胆囊炎等病属肝郁气滞者。

 

4． 逍遥散

逍遥散出于《太平惠民和剂局方·卷之九治妇人诸疾》“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体赢瘦，渐成骨蒸。甘草（微炙赤）半两，当归（去苗，剉，微炒）茯苓（去皮，白者）芍药（白）白术 柴胡（去苗）各一两。右为粗末。每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣熱服，不拘时候。”

本方治疗肝郁血虚脾虚症。逍遥散中柴胡能疏肝解郁；当归和白芍能养血补肝；当归可散肝醒脾；白芍可以柔肝。白术、茯苓、甘草补气、健脾和中；薄荷清肝散郁除热、干姜温胃而和中。这些药物配伍使逍遥散具有疏肝解郁，健脾和营的功效。

逍遥散证为两胁肋作痛，头痛目眩，口燥咽干，身疲食少，或往来寒热，或月经不调，乳房胀痛，舌淡，苔弦而虚。上述的三个方主治肝气郁结之实证；逍遥散治肝失条达之虚症为主。

临床上治妇人之月经不调，应当归、白芍为君药；治肝郁血虚脾弱，当柴胡为君药。肝郁气滞较重，加香附、郁金、川芎以疏肝解郁；肝郁化火者，加丹皮、栀子成加味逍遥散以清热泻火；脾胃气滞者，加陈皮、枳壳。

现代常用于治疗慢性肝炎、肝硬化、胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、胆结石等病属肝郁血虚脾弱者。

 

小结

下面为上述的四种方的简单的比较表。

 

小柴胡汤	柴胡	黄芩 半夏 人参 生姜 大枣 甘草	少阳诸证
四逆散		白药 枳实 甘草	肝脾或胆胃不和
柴胡疏肝散		香附 川芎 枳壳 陈皮 白芍 甘草	肝郁气滞
逍遥散		当归 白芍 茯苓 白术 生姜 薄荷 甘草	肝郁血虚脾弱

四种方在消化内科应用于常见的慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、慢性胆囊炎、胆囊炎、 胆结石、胆道蛔虫症、胃十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症等的对证治疗。四个方剂都是消化科临床上常用，而可以合用或加减。君药为柴胡，疏肝之要药。小柴胡汤是柴胡合黄芩以疏肝清热；四逆散是柴胡合芍药以疏肝柔肝；柴胡疏肝散是柴胡合香附、川芎以疏肝行气；逍遥散是柴胡合当归芍药以疏肝养血。在疏肝解郁的基础上搭配不同的臣药，就可针对不同的证型予以治疗。

 

 

文献参考

 

[1]谢华《黄帝内经》.中医古籍出版社.2003,P450

 

[2]刘建平，刘仲喜，李大钧，吴殿华《中医经典通释伤寒杂病论》河北科学技术出版社.1994.P25,171，216

 

[3]张介宾《景岳全书》.人民卫生出版社.1995.P1503

 

[4]刘景源《太平惠民和剂局方》.人民卫生出版社.1985.P308

 

[5]印会河《中医基础理论》.上海科学技术出版社.1984.P3,36-37,44

 

[6]谢鸣《方剂学》.人民卫生出版社.2004.P89,95,97,278

 

[7]凌一揆《中药学》.上海科学技术出版社.1984.P31

 

 

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